中醫(yī)病名
癭瘤。簡稱：甲亢。
定義及釋義
甲狀腺功能亢進(jìn)癥是由甲狀腺激素分泌過多所引起的癥候群。其特征為甲狀腺腫大，基礎(chǔ)代謝增加及自主神經(jīng)系統(tǒng)的失常。
病 因
中醫(yī)病因
發(fā)病原因首先在于患者素體陰虧，腎陰不足，水不涵木，肝陰失斂。在此基礎(chǔ)上，復(fù)遭情志失調(diào)，精神創(chuàng)傷。
西醫(yī)病因
目前認(rèn)為本病的發(fā)生主要與自身免疫反應(yīng)有關(guān)，其證據(jù)有：①患者存在多種抗甲狀腺細(xì)胞成分的抗體，如針對TSH受體的甲狀腺刺激性抗體(thyroid stimulating antibody，TSA)，或稱作甲狀腺刺激性免疫球蛋白(thyroid stimulating immunoglobulin，TSI)，或TSH受體抗體(TRAb)，它能與TSH受體或相關(guān)組織結(jié)合，進(jìn)一步激活cAMP，加強(qiáng)甲狀腺功能，這種抗體可以通過胎盤組織，引起新生兒甲亢；在甲亢治療后該抗體可持續(xù)陽性，從而導(dǎo)致甲亢的復(fù)發(fā)。②甲亢病人的血中有針對甲狀腺抗原的致敏的T淋巴細(xì)胞存在，甲亢病人的淋巴細(xì)胞在植物血凝素(PHA)的激活作用下可產(chǎn)生長效甲狀腺刺激物(LATS)，PHA興奮T細(xì)胞后再刺激B細(xì)胞，從而產(chǎn)生有興奮甲狀腺作用的免疫球蛋白，引起甲亢。此外，還有一些證據(jù)表明，甲亢發(fā)病與機(jī)體免疫機(jī)制的紊亂有關(guān)：①甲狀腺及球后有大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤；②外周血循環(huán)中淋巴細(xì)胞增多，可伴淋巴結(jié)、肝與脾淋巴組織增生；③患者及其親屬同時(shí)或先后可發(fā)生其他自身免疫性疾病，他們血中抗甲狀腺抗體。TSH受體抗體及胃壁細(xì)胞抗體等可陽性；④甲狀腺內(nèi)有IgG、IgA及IgM等免疫球蛋白沉積。
精神刺激，如長期悲衰、盛怒為本病的重要誘因。
流行病學(xué)
本病女性多于男性，約為4：1，以20～40歲的中青年為多見。
病機(jī)探微
中醫(yī)認(rèn)為，由于七情不遂，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，上攻于頭，故甲亢患者急躁易怒，面紅目赤，口苦咽干，頭暈?zāi)垦＃桓斡艋穑膫戈帲富馃胧ⅲ氏壬起嚕黄馓撊酰\(yùn)化無權(quán)，則消瘦乏力；肝郁氣滯，影響沖脈，故月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)少，經(jīng)閉；腎陰不足，相火妄動(dòng)，則男子遺精、陽萎；腎陰不足，水不涵木，則肝陽上亢，手舌震顫；心腎陰虛，則心慌、心悸，失眠多夢，多汗；陰虛內(nèi)熱，則怕熱，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。患者素體陰虛，遇有氣郁，則易化火，灼傷陰血。總之，患者氣郁化火，煉液為痰，痰氣交阻于頸前，則發(fā)于癭腫；痰氣凝聚于目，則眼球突出。
病理生理學(xué)
毒性彌漫性甲狀腺腫的甲狀腺呈彌漫性腫大，外有完整包膜，表面光滑，腺體血流豐富，腺濾泡上皮細(xì)胞增生，由立方形變?yōu)橹危荼谠錾櫿鄢嗜轭^狀突起伸向?yàn)V泡腔。間質(zhì)淋巴細(xì)胞與漿細(xì)胞浸潤，肝、脾、胸腺及淋巴結(jié)等淋巴組織增生腫大，外周血中淋巴細(xì)胞增多，反映自身免疫的病理基礎(chǔ)。電鏡下甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞微絨毛增多，胞質(zhì)內(nèi)膠質(zhì)小滴增多，高爾基器肥大，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)與線粒體增多，溶酶體增多。甲亢時(shí)可有多器官受累，如肌肉萎縮、變性；心臟擴(kuò)大，心肌變性。在浸潤性突眼患者中，球后結(jié)締組織增加，眼外肌增粗水腫，此系含有較多粘多糖和透明質(zhì)酸沉積以及淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤所致。病程久者可見肝細(xì)胞局灶性或彌漫性壞死，門脈周圍纖維化。少數(shù)病例尚有雙下肢脛前對稱性局部粘液性水腫。
甲狀腺激素分泌過多的病理生理作用是多方面的，主要是刺激細(xì)胞膜的Na+ -K+ -ATP
酶，后者在維持細(xì)胞內(nèi)外Na+ -K+梯度過程中，需要大量能量以促進(jìn)Na+的主動(dòng)轉(zhuǎn)移，以致ATP水解增多，促進(jìn)線粒體氧化磷酸化反應(yīng)，結(jié)果氧耗和產(chǎn)熱均增加。甲狀腺激素的作用雖是多方面的，但主要是促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，促進(jìn)產(chǎn)熱，以及與兒茶酚胺具有相互促進(jìn)作用，從而影響各項(xiàng)代謝與器官功能。如增加基礎(chǔ)代謝率，加速營養(yǎng)物質(zhì)及肌肉的消耗，對肝臟、心肌、腸道的直接刺激作用，與兒茶酚胺協(xié)同增強(qiáng)了對神經(jīng)、心血管、胃腸道的刺激等。
診 斷
中醫(yī)診斷
辨 證:
(1)肝郁脾虛痰結(jié)型：證見精神抑郁,胸悶脅痛，吞咽不爽，胃納不佳，餐后飽脹或有惡心，有消瘦乏力，大便溏薄，又目突出，甲狀腺在大，舌質(zhì)淡胖，可有齒痕，苔薄白、膩，脈弦細(xì)，或細(xì)滑。肝郁木氣不達(dá)則精神抑郁，胸悶脅痛，突眼；氣機(jī)郁滯，脾虛生痰，痰濁壅阻頸部，故見吞咽不靈，頸前腫塊。脾失健運(yùn)，胃失受納，不能升清降濁則納差，餐后飽脹或有惡心，消瘦乏力，便溏。舌淡胖有齒印，苔薄白、膩，脈弦細(xì)或細(xì)滑，為肝郁脾虛、痰濕內(nèi)結(jié)之象。
(2)氣陰兩虛型：證見形體消瘦，神疲乏力，怕熱多汗，心悸怔忡，腰膝酸軟，甲狀腺腫大；舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。氣虛氣不化血，陰虛陰精失于充養(yǎng)，則形體消瘦，神疲乏力；陰虛內(nèi)熱則怕熱多汗；心陰虧虛，心失所養(yǎng)則心悸怔忡；腎陰虧損則腰膝酸軟。氣虛氣不化津而生痰則頸部可見腫塊。舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)為氣陰兩虛之象。
(3)陰虛陽亢型：此系心肝腎同病，氣陰不足，虛陽上潛，證見心煩失眠，心悸怔忡，腰酸乏力，怕熱多汗，面紅升火，急燥易怒，手指震顫，多食易饑，口渴，消瘦，舌質(zhì)偏紅或邊光紅，脈弦數(shù)或細(xì)數(shù)。心陰虛，心失所養(yǎng)則心煩失眠，心悸怔忡；腎陰虛則腰膝酸軟；陰虛火旺則怕熱多汗；陰虛陰不斂陽，肝陽肝火上炎則面紅升火，急躁易怒；虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)則手指震顫；肝郁化火，的傷胃陰，胃火熾盛故多食易饑、口渴、消瘦。舌質(zhì)紅或邊光紅，脈弦數(shù)或細(xì)數(shù)為陰虛陽亢之象。
西醫(yī)診斷
診斷標(biāo)準(zhǔn)：
關(guān)于Graves病的診斷標(biāo)準(zhǔn)
(一)典型臨床癥狀
包括①甲狀腺激素分泌過多癥群；②甲狀腺呈彌漫性腫大，中等大小，常伴雜音和震顫；③眼癥；以及④部分患者伴局部性粘液性水腫、多數(shù)在脛前部位。
(二)實(shí)驗(yàn)室檢查
1.血清總T3、T4升高。如血清甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG)正常，則總T3值為0.77～3.234nmol/L(0.5～2.1ng/ml)，T4正常值為74.4～165nmol/L (5.73～12.73μg/dl)，不同實(shí)驗(yàn)室的正常值可稍有不同。
2.血清反三碘甲腺原氨酸(rT3)也升高。正常人濃度為0.7±0.154nmol/L(47±10ng/dl)。
3.T3抑制試驗(yàn) 患者于服用T3 20μg一日3次共6天后，第二次甲狀腺部位攝131 I率仍接近第一次結(jié)果，即不受抑，或抑制程度小于原來的50%。或作TRH興奮試驗(yàn)，血TSH反應(yīng)曲線呈低平線。
4. 甲亢伴有妊娠或TBG異常時(shí)，總T3、T4不能正確反映甲狀腺功能，則宜測定游離T4，正常平均值為26nmol/L (2ng/dl)，各實(shí)驗(yàn)室結(jié)果可能不一致，甲亢時(shí)增高。如游離T4測定有困難時(shí)可計(jì)算游離甲狀腺素指數(shù)(FT4I)，為總T4與125I-T3 樹脂吸收率的乘積，正常為2.23～7.08，甲亢時(shí)升高。
說明 本病普通型中，煩躁、怕熱、食欲亢進(jìn)、伴消瘦，靜息時(shí)心動(dòng)過速均為對本癥有意義的表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查中，血總T3、rT3在本病的診斷中較總T4靈敏，在T3型甲亢中，總T4可以正常。診斷過程中，在需要時(shí)可進(jìn)一步作動(dòng)態(tài)試驗(yàn)：一般患者選T3抑制試驗(yàn)，如心臟疑有病變，則選TRH興奮試驗(yàn)。在浸潤性內(nèi)分泌突眼患者中，總T3、T4可正常，但動(dòng)態(tài)試驗(yàn)已呈異常反應(yīng)。游離T4或FT4 I測定主要用于疑難病例或伴有妊娠的本病患者。老年患者的表現(xiàn)與普通型患者差異甚大，很少有甲狀腺腫、突眼和心動(dòng)過速，相反常有淡漠、厭食、腹瀉、消瘦甚突出，常被誤診為癌癥。也有突出表現(xiàn)為心律紊亂，如頑固性房顫，長期來可誤診為冠心病。
診 斷：典型病例診斷不難。怕熱、多汗、激動(dòng)、食欲亢進(jìn)，特殊眼征，甲狀腺腫大，如有甲狀腺血管雜音、震顫，則更具診斷意義。對不典型病例須借助實(shí)驗(yàn)室檢查。
癥 狀：典型表現(xiàn)包括高代謝癥候群、甲狀腺腫和突眼三方面，但輕癥病人可能類似神經(jīng)官能癥，老年和兒童患本病的表現(xiàn)常不典型。
體 征：
(一)神經(jīng)系統(tǒng)
患者易激動(dòng)、精神過敏，舌和雙手平舉向前伸出時(shí)有細(xì)震顫，多言多動(dòng)，失眠，焦慮，煩躁，猜疑，思想難集中，有時(shí)有幻覺，甚至亞躁狂癥，腱反射活躍。也有表現(xiàn)淡漠者，以中老年多見，尚有嗜睡、抑郁、無精神，面容早老而憔悴、發(fā)呆，往往還有心力衰竭和惡液質(zhì)，病情多較重，易發(fā)生甲狀腺危象。
(二)高代謝癥候群
煩熱、多汗，常有低熱，發(fā)生危象時(shí)可出現(xiàn)高熱。基礎(chǔ)代謝率增高。食欲明顯增加，但乏力、消瘦。
(三)甲狀腺腫
甲狀腺腫大常呈彌漫性對稱性，質(zhì)軟，吞咽時(shí)上下移動(dòng)。由于甲狀腺血流量增多，故在上下葉外側(cè)可聞及血管雜音和們及震顫，尤以腺體上部較明顯，此為本病一特殊體征。
(四)眼征
突眼由自身免疫機(jī)制引起。甲狀腺球蛋白與相應(yīng)抗體的復(fù)合物沉積于眼肌肉的細(xì)胞膜而引起水腫和淋巴細(xì)胞浸潤，眼球外肌體積增大，引起突眼和球后肌麻痹；球后脂肪及結(jié)締組織細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)上下臉不能閉合，眼球調(diào)節(jié)作用差，幅輳反射消失或失調(diào)。甲狀腺激素引起交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)，使患者上瞼退縮，眼裂增寬，凝視。
非浸潤性突眼又稱良性突眼，占大多數(shù)，一般屬對稱性，主要因交感神經(jīng)興奮眼外肌群和上瞼肌張力增高所致，球后組織改變不大，其眼征為①眼瞼裂隙增寬，少瞬和凝視；②眼球內(nèi)側(cè)聚合不能或欠佳；③眼向下看時(shí)，上眼瞼因后縮而不能隨眼球下降；④眼向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起。
浸潤性突眼又稱內(nèi)分泌性突眼、惡性突眼。患者眶內(nèi)、眶周組織充血、眼瞼水腫，伴眼球脹痛、畏光、流淚，眼球突出，眼瞼不能閉合。可發(fā)生角膜潰瘍、穿孔，結(jié)膜充血、水腫，眶內(nèi)壓增高影響視神經(jīng)血供，可引起視神經(jīng)乳頭水腫、視神經(jīng)炎或球后神經(jīng)炎，甚至視神經(jīng)萎縮、失明。
(五)心血管系統(tǒng)
患者心悸、氣短，竇性心動(dòng)過速，安靜狀態(tài)下心率仍快。常有早搏，陣發(fā)性或持久性心房顫動(dòng)，撲動(dòng)及房室傳導(dǎo)阻滯等心律不齊也可發(fā)生。心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)，常聞及收縮期雜音，偶可在心尖區(qū)聞及舒張期雜音。病久者尤其是男性重癥病人可有心臟擴(kuò)大和心絞痛，合并感染或應(yīng)用β一受體阻滯劑容易誘發(fā)心力衰竭。
(六)消化系統(tǒng)
過多甲狀腺素可興奮腸蠕動(dòng)而致大便次數(shù)增加，有時(shí)因脂肪吸收不良而呈脂肪痢。甲狀腺激素對肝臟的毒性作用可致肝腫大、ALT增高和BSP滯留。
(七)血液和造血系統(tǒng)
白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低，淋巴細(xì)胞絕對值、百分比及單核細(xì)胞增多，血小板壽命也較短，有時(shí)可出現(xiàn)紫瘢癥，偶可見貧血。
(八)肌肉與皮膚
肌肉軟弱無力。小部分患者有雙脛前對稱性粘液性水腫。皮損初起呈暗紫紅色，皮膚粗厚，以后呈片狀或結(jié)節(jié)狀疊起，最后呈樹皮狀，可伴繼發(fā)感染和色素沉著。
(九)內(nèi)分泌與生殖系統(tǒng)
女性患者常有月經(jīng)減少，周期延長，甚至閉經(jīng)，部分患者仍能妊娠、生育，分娩時(shí)應(yīng)防止甲亢危象。男性多見陽萎。腎上腺皮質(zhì)于本病早期常較活躍，而在重癥患者中功能常相對減退或不全；垂體分泌ACTH增多，血漿皮質(zhì)醇濃度正常，但清除率加快。
(十)甲亢性周期性麻痹
需與甲亢肌病鑒別。甲亢肌病的血鉀正常，肌電圖異常。甲亢性周期性麻痹則血鉀小于3. 5mmol/L，鉀分布異常，血糖升高可使鉀由細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)，故葡萄糖和胰島素靜脈滴注可誘發(fā)本病。麻痹的發(fā)生機(jī)理尚不明了，主要和鉀的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移及稀釋有關(guān)，過多的甲狀腺激素能促進(jìn)Na+ -K+ -ATP酶的活性，引起K+的轉(zhuǎn)移。
(十一)甲亢危象
感染、精神創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、驟然停藥等可誘發(fā)危象，老年病人較多見。出現(xiàn)危象早期患者原有癥狀加重，伴中等度發(fā)熱，惡心、嘔吐，以后發(fā)熱可達(dá)40℃或更高，心動(dòng)過速常在160次/分以上，尚有大汗、腹痛、腹瀉，甚而譫妄、昏迷。淡漠型甲亢與老年性甲亢發(fā)生危象時(shí)表現(xiàn)不典型，應(yīng)特別注意病情變化。甲亢危象死亡原因多為高熱虛脫、心力衰竭、肺水腫、水電解質(zhì)紊亂。甲亢危象患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，可達(dá)(10～20)× 109/L，肝、腎功能有異常。
實(shí)驗(yàn)室診斷：(一)血循環(huán)中甲狀腺激素濃度測定
用放射免疫分析法測定，TT4的正常范圍為65～156nmol/L (5～12μg/dl)， TT3為1.23 ～3.08nmol/L(80～200ng/dl)；FT4 為32.5±6.5pmol/L(2.5±0.5ng/dl)，F(xiàn)T，為6.0～
11.4pmol/L(3.9～7.4pg/ml)。用間接法測得游離甲狀腺素指數(shù)(FT4I)正常范圍為2.23～
7.08，游離三碘甲腺原氨酸指數(shù)(FT3I)為130～165。
(二)甲狀腺激素合成功能檢測
1.甲狀腺攝131 I試驗(yàn) 甲狀腺部位3小時(shí)及24小時(shí)攝131 I率分別為5%～25%及20%～ 45%(近距離法)。甲亢除有吸131 I率升高外，多伴有高峰提前出現(xiàn)。本試驗(yàn)受很多藥物和食碘食物的影響，故在檢查前2～3周應(yīng)避免這些干擾因素。
2.甲狀腺顯像 有多種方法：示蹤劑有131 I或99mTc，成像方法有掃描機(jī)、γ一閃爍照相機(jī) 或單光子發(fā)射型電子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀，利用顯像技術(shù)可了解甲狀腺的大小、位置、形態(tài)及放射性分布；搜索異位甲狀腺，尋找有功能的甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶以及判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)。一 般腺瘤為熱溫結(jié)節(jié)，橋本氏病及甲狀腺癌為涼結(jié)節(jié)。
(三)下丘腦－垂體－甲狀腺調(diào)節(jié)功能檢測
1.血清TSH測定正常范圍為2～10mU/L。
2.高靈敏TSH免疫放射測定(HS一TSH IRMA)上海華山醫(yī)院59例正常人實(shí)測范圍 為0.05～5.9mU/L本法優(yōu)于TSH放免測定，能區(qū)別正常人和甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)、甲狀腺功能減退(甲減)患者，在靈敏度與特異性方面較FT4放免測定更好，可減少TRH興奮 試驗(yàn)的應(yīng)用例數(shù)，因此被推薦為甲狀腺功能試驗(yàn)的首選項(xiàng)目。
3.TRH興奮試驗(yàn)甲亢患者由于血清T3、T4水平升高，通過負(fù)反饋機(jī)制在垂體前葉能 阻斷TRH對TSH的刺激作用，因此患者對TRH刺激無反應(yīng)性，當(dāng)然也要排除其他垂體病變的可能性。
4.T3抑制試驗(yàn)正常人服外源性T3后能抑制內(nèi)源性TSH的合成與分泌，而使甲狀腺攝131 I率較服藥前明顯降低，但Graves病患者存在病理性甲狀腺刺激物(LATS、HTS、TRAb 等)，刺激甲狀腺引起攝131 I率增高，且不為外源性T3所抑制，故甲亢時(shí)抑制率＜50%，惡性突眼不受抑制；而正常人及單純性甲狀腺腫的抑制率＞50%。具體方法為先測攝131 I率，然后
每日口服T360μg(20μg, 每8小時(shí)一次)，共服6天，第7天作第二次攝131 I率測定，從2次攝131 I率計(jì)算抑制率。
(四)甲狀腺抗體檢測
常用的有甲狀腺球蛋白抗體(TGA)、甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞漿成分抗體(MSA)、甲狀腺微粒體抗體(TMA)。其他如抗核抗體(ANA)、抗平滑肌抗體(SMA)及抗胃壁細(xì)胞抗體(PCA)等。
(五)其他
1.基礎(chǔ)代謝率(BMR) BMR能反映甲狀腺激素的外周代謝情況，但易受多種生理、病理及藥物因素影響。在無實(shí)驗(yàn)室條件下可用間接法計(jì)算：
脈率十脈壓一111＝ BMR (%)。
2.血膽固醇測定。
3.外周血白細(xì)胞。
鑒別診斷
1.單純性甲狀腺腫除甲狀腺腫大外，并無上述癥狀和體征。雖然攝131 I率可增高，但T3抑制試驗(yàn)有助于兩者的鑒別。
2.自主性高功能性甲狀腺結(jié)節(jié) 掃描可見放射線濃聚于結(jié)節(jié)，經(jīng)TSH刺激后重復(fù)掃描可見結(jié)節(jié)放射性增高。
3.其他 如甲狀腺癌、甲狀腺炎，慢性結(jié)腸炎、不明原因低熱、心動(dòng)過速、神經(jīng)官能癥等。
預(yù) 后
甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者根據(jù)病情不同可有不同的轉(zhuǎn)歸：約1/3患者為輕型甲亢，經(jīng)治療后病情緩解；另有1/3或更多一些患者呈慢性病程，病情起伏，經(jīng)久不愈，病程可達(dá)十多年或更長；還有一部分患者雖經(jīng)治療，病情仍有加重，并可發(fā)生各種并發(fā)癥而惡化，甚至死于甲亢危象。
治 療
中醫(yī)治療
治法與方藥：
病初治宜理氣化痰，軟堅(jiān)散結(jié)；后期治宜柔肝滋腎。
(1)肝郁脾虛痰結(jié)型：
治宜健脾解郁，化濕豁痰，軟堅(jiān)消癭。方用逍遙散合六君子湯加減：柴胡、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、甘草、制半夏、陳皮、香附、白芍、白蒺藜、夏枯草、白芥子、澤漆等。
(2)氣陰兩虛型：
治宜益氣養(yǎng)陰。方用生脈飲合六味地黃湯加減：黨參、麥冬、五味子、生地、山藥、萸肉、白芍、黃杞、枸杞子、生牡蠣、制首烏、生甘草等。
(3)陰虛陽亢型：
治以益氣養(yǎng)陰，滋腎潛陽。基本方可用黃杞、黨參、生地、枸杞子、制首烏、山藥、龜板、白芍、鱉甲、夏枯草、香附等。甲狀腺腫大明顯者加白芥子；心悸失眠加遠(yuǎn)志、靈磁石；手震顫劇者加珍珠母，鉤藤；胃熱重、易饑者加生石膏、知母；傷陰明顯者加天花粉、麥冬、玄參等。
對甲亢患者的多汗，可用牡蠣散，或用大劑量的黃芪、浮小麥。對甲亢中常見的心悸、失眠、多夢等心神不寧癥狀，可在一般性治療的基礎(chǔ)上用酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍骨、夜交藤、珍珠母等。
西醫(yī)治療
1.抗甲狀腺藥物
(1)適應(yīng)證：適用于①癥狀較輕，甲狀腺輕、中度腫大者；②20歲以下青少年、兒童、老年患者；③妊娠婦女；④甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)又不適宜用131 I治療者；⑤術(shù)前準(zhǔn)備或作為131 I治療的輔助手段。常用者有甲基或丙基硫氧嘧啶、他巴唑和甲亢平等。
(2)劑量及療程：總的療程一般以1年半～2年為宜，但個(gè)體差異較大。初始階段他巴唑或甲亢平每日30～40mg，6～8周后如癥狀顯著改善，體重增加，心率下降至80～90次/分，T4或T3接近正常，可根據(jù)病情每2～3周遞減藥量1次，每次減少5mg，在此過程中密切注意觀察病情，盡量保持甲狀腺功能的正常和穩(wěn)定。減藥階段一般為時(shí)2～3個(gè)月，逐步過渡至維持階段。維持階段每日用量為5～10mg，停藥前可再減至2.5～5mg，為期約1～1年半甚至更長。
(3)治療的注意事項(xiàng)
①治療中避免間斷服藥，遇應(yīng)激情況應(yīng)酌增藥量，待穩(wěn)定后再行遞減。
②用藥后可出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥，尤見于用甲基硫氧嘧啶治療者。初始階段須每1～2周、減藥和維持階段每2～4周復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類，若計(jì)數(shù)低于4×109/L，可在嚴(yán)密觀察下加強(qiáng)的松口服，若持續(xù)低于3×109/L則應(yīng)停藥。用藥后還可能出現(xiàn)其他藥物副反應(yīng)，如藥疹、血清ALT升高、關(guān)節(jié)痛、胃腸道癥狀等，應(yīng)作相應(yīng)處理或改變所用的抗甲狀腺藥物。
(4)輔助藥物治療：
①在抗甲狀腺藥物治療的初始1～2個(gè)月內(nèi)，可合并應(yīng)用β－阻滯劑心得安10～20mg，一日3次，能改善心悸、心動(dòng)過速、精神緊張、震顫、多汗等癥狀。
②減藥期開始時(shí)可加服小劑量甲狀腺干制劑片，每日0.03～0.06或甲狀腺素50～100μg，以穩(wěn)定下丘腦－垂體－甲狀腺軸的協(xié)調(diào)關(guān)系，避免甲狀腺腫和突眼加重。
2.放射性131 I治療
(1)適應(yīng)證：適用于①年齡在25歲以上；②對抗甲狀腺藥物過敏而不可續(xù)用者，或長期治療無效，或停藥后復(fù)發(fā)者；③甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)者；④合并有心臟病、糖尿病、嚴(yán)重的肝、腎疾病而不能手術(shù)者；⑤甲亢伴突眼者。
(2)禁忌證①妊娠或哺乳婦女；②年齡小于25歲者；③活動(dòng)性肝、腎疾病患者；④細(xì)胞總數(shù)少于3×109/L者；⑤重度甲亢患者；⑥結(jié)節(jié)性腫伴功能亢進(jìn)，結(jié)節(jié)為“冷結(jié)節(jié)”者。
(3)治療方法和劑量：通常以甲狀腺重量和對131 I的最高
吸收率作為決定劑量的參考，計(jì)算公式為：
131 I劑量MBq(μCi)= 2.6～3.7MBq(70～100μCi)×甲狀腺重量(g)/甲狀腺最高吸131 I率劑量確定后于空腹一次口服，如劑量過大(超過740MBq或20mCi)，可先給總劑量的2/3，觀察1月半～2個(gè)月，再?zèng)Q定是否給予剩余的1/3量。
(4)治療的注意事項(xiàng)：
①以上的計(jì)算劑量不能機(jī)械運(yùn)用，尚須根據(jù)患者年齡、病情、以往治療情況、131 I在甲狀腺的有效半衰期的長短加以調(diào)整。
②用131I治療前2～4周要避免用各種含碘食物和藥物。如病情較重，治療前心率超過120次/分，宜先用抗甲狀腺藥或心得安治療。癥狀控制后，停藥2～3天，作攝131 I測定并接著以131 I治療，并在服131 I后的1～2周，可恢復(fù)抗甲狀腺藥物的治療。
③用131 I治療甲
北京癲癇病醫(yī)院，
癲癇病人不能吃什么，
癲癇病人的護(hù)理，
